جزئیات کامل بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵

مقدمه؛ بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ دو انتخاب بیمه‌ای دارند

بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان کشوری، وظیفه‌بگیران و افراد تحت تکفل آن‌ها یکی از مهم‌ترین خدمات رفاهی محسوب می‌شود؛ زیرا بخش زیادی از هزینه‌های درمانی، بستری، دارو، خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، عینک، سمعک و حتی برخی تجهیزات پزشکی از طریق این بیمه‌ها جبران می‌شود.

بر اساس اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، در سال ۱۴۰۵ دو طرح بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان کشوری در نظر گرفته شده است. این دو طرح از نظر حق سرانه ماهانه و برخی سقف تعهدات با یکدیگر تفاوت دارند.

مهم‌ترین تفاوت این دو طرح در سال ۱۴۰۵، مربوط به حق سرانه ماهانه، سقف خدمات تشخیصی درمانی و اضافه شدن خدمات دندانپزشکی در طرح دوم است.

بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵ شامل چه کسانی می‌شود؟

طرح بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری برای گروه‌های زیر قابل استفاده است:

• بازنشستگان کشوری
• وظیفه‌بگیران
• افراد تحت تکفل بازنشستگان
• خانواده مشمولانی که طبق ضوابط صندوق امکان استفاده از بیمه تکمیلی را دارند

این بیمه با هدف کاهش هزینه‌های درمانی و حمایت از بازنشستگان در برابر مخارج سنگین پزشکی اجرا می‌شود.

حق سرانه بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵

طبق جزئیات اعلام‌شده، دو طرح بیمه تکمیلی برای سال ۱۴۰۵ به شرح زیر است:

به بیان ساده‌تر، طرح دوم حق سرانه بالاتری دارد اما در برخی بخش‌ها پوشش بیشتری ارائه می‌دهد؛ به‌ویژه در بخش خدمات تشخیصی درمانی و دندانپزشکی.

جدول کامل تعهدات طرح یک بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵

طرح یک با حق سرانه ماهانه ۸۰۰ هزار ریال ارائه می‌شود. در این طرح، اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی بدون سقف تعهد اعلام شده است.

فرانشیز طرح یک چقدر است؟

در طرح یک، فرانشیز اغلب خدمات ۱۰ درصد اعلام شده است. البته برخی خدمات بدون فرانشیز محاسبه می‌شوند.

فرانشیز یعنی بخشی از هزینه درمان که خود بیمه‌شده باید پرداخت کند و باقی هزینه طبق تعهدات بیمه تکمیلی قابل پرداخت خواهد بود.

جدول کامل تعهدات طرح دو بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵

طرح دو با حق سرانه ماهانه یک میلیون و ۴۰۰ هزار ریال ارائه می‌شود. این طرح نسبت به طرح اول در برخی بخش‌ها پوشش بالاتری دارد و مهم‌ترین تفاوت آن، اضافه شدن پوشش خدمات دندانپزشکی است.

فرانشیز طرح دو چقدر است؟

در طرح دو نیز فرانشیز اغلب خدمات ۱۰ درصد تعیین شده است. همچنین برخی خدمات طبق شرایط اعلامی، بدون فرانشیز خواهند بود.

مقایسه طرح یک و طرح دو بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵

برای انتخاب بهتر، مقایسه مستقیم دو طرح اهمیت زیادی دارد. در جدول زیر تفاوت‌های اصلی طرح یک و طرح دو آمده است:

تفاوت اصلی طرح یک و طرح دو چیست؟

با بررسی جدول تعهدات، می‌توان گفت تفاوت اصلی این دو طرح در سه بخش است:

۱. تفاوت در حق سرانه ماهانه

طرح یک ماهانه ۸۰۰ هزار ریال و طرح دو ماهانه ۱ میلیون و ۴۰۰ هزار ریال حق سرانه دارد.

یعنی طرح دو نسبت به طرح یک، ماهانه ۶۰۰ هزار ریال گران‌تر است.

۲. افزایش سقف خدمات تشخیصی درمانی در طرح دو

در طرح یک، سقف خدمات تشخیصی درمانی ۹۶ میلیون ریال است؛ اما در طرح دو این عدد به ۱۶۰ میلیون ریال افزایش یافته است.

این موضوع برای بازنشستگانی که به خدماتی مانند تصویربرداری، بررسی‌های تخصصی، تشخیص بیماری‌ها و خدمات پاراکلینیکی نیاز بیشتری دارند، اهمیت بالایی دارد.

۳. اضافه شدن خدمات دندانپزشکی در طرح دو

یکی از مهم‌ترین مزایای طرح دو، پوشش خدمات دندانپزشکی تا سقف ۶۰ میلیون ریال است.

با توجه به افزایش هزینه‌های دندانپزشکی، این بخش می‌تواند برای بسیاری از بازنشستگان و افراد تحت تکفل آن‌ها اهمیت ویژه‌ای داشته باشد.

خدمات دندانپزشکی در بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵

در میان تعهدات اعلام‌شده، خدمات دندانپزشکی فقط در طرح دو دیده می‌شود و سقف آن ۶۰ میلیون ریال اعلام شده است.

این موضوع از آن جهت مهم است که بسیاری از بیمه‌های پایه معمولاً خدمات دندانپزشکی را به‌صورت محدود پوشش می‌دهند و هزینه‌هایی مانند ترمیم، عصب‌کشی، جرم‌گیری، کشیدن دندان یا سایر خدمات درمانی دندان می‌تواند برای خانوار بازنشسته سنگین باشد.

البته نوع دقیق خدمات دندانپزشکی قابل پرداخت، معمولاً بر اساس قرارداد بیمه‌گر، مراکز طرف قرارداد و ضوابط اجرایی تعیین می‌شود.

پوشش بستری و اعمال جراحی در دو طرح چگونه است؟

یکی از نکات مهم در هر دو طرح این است که:

اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی بدون سقف تعهد اعلام شده است.

این موضوع می‌تواند خیال بیمه‌شدگان را درباره هزینه‌های سنگین بیمارستانی راحت‌تر کند. البته پرداخت هزینه‌ها بر اساس ضوابط بیمه تکمیلی، اسناد پزشکی، تعرفه‌های مصوب و شرایط قرارداد انجام خواهد شد.

ملاک پرداخت هزینه‌های درمانی در سال ۱۴۰۵ چیست؟

بر اساس اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، ملاک پرداخت هزینه‌های درمانی در این طرح‌ها، تعرفه‌های مصوب شورای عالی بیمه سلامت در سال ۱۴۰۵ خواهد بود.

این یعنی پرداخت‌ها بر اساس تعرفه رسمی انجام می‌شود و اگر هزینه یک خدمت در مراکز درمانی بالاتر از تعرفه مصوب باشد، ممکن است همه مبلغ پرداختی توسط بیمه تکمیلی جبران نشود.

بنابراین بازنشستگان بهتر است قبل از دریافت خدمات پرهزینه، درباره موارد زیر اطلاع کسب کنند:

• مرکز درمانی طرف قرارداد است یا خیر؛
• خدمت موردنظر تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دارد یا نه؛
• سقف تعهد آن خدمت چقدر است؛
• فرانشیز خدمت چند درصد است؛
• پرداخت هزینه به‌صورت مستقیم انجام می‌شود یا نیاز به ارائه اسناد دارد.

فرانشیز ۱۰ درصدی یعنی چه؟

در بیشتر خدمات این دو طرح، فرانشیز ۱۰ درصد اعلام شده است.

به زبان ساده، اگر هزینه قابل قبول یک خدمت درمانی مثلاً ۱۰ میلیون ریال باشد و فرانشیز آن ۱۰ درصد باشد:

• ۱ میلیون ریال سهم بیمه‌شده است؛
• ۹ میلیون ریال طبق تعهدات بیمه تکمیلی قابل پرداخت خواهد بود.

البته برخی خدمات بدون فرانشیز اعلام شده‌اند و در آن موارد، بیمه‌شده ممکن است سهمی بابت فرانشیز پرداخت نکند؛ اما جزئیات دقیق آن باید طبق قرارداد اجرایی بررسی شود.

نکات مهم برای بازنشستگان قبل از انتخاب طرح بیمه تکمیلی

بازنشستگان کشوری قبل از انتخاب طرح یک یا طرح دو بهتر است چند نکته مهم را در نظر بگیرند:

۱. تعداد افراد تحت تکفل را بررسی کنید

اگر چند نفر از اعضای خانواده تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند، اختلاف حق سرانه میان دو طرح می‌تواند در مجموع ماهانه مبلغ قابل توجهی شود.

۲. هزینه‌های درمانی سال گذشته را مقایسه کنید

اگر در سال گذشته هزینه‌های زیادی برای دندانپزشکی، خدمات تشخیصی یا درمانی داشته‌اید، طرح دو می‌تواند انتخاب منطقی‌تری باشد.

۳. به خدمات دندانپزشکی توجه کنید

اگر احتمال استفاده از خدمات دندانپزشکی دارید، طرح دو به دلیل پوشش تا سقف ۶۰ میلیون ریال مزیت مهمی دارد.

۴. از مراکز طرف قرارداد اطلاع بگیرید

داشتن بیمه تکمیلی زمانی کاربرد بیشتری دارد که مراکز درمانی، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و بیمارستان‌های نزدیک محل زندگی شما طرف قرارداد باشند.

۵. فقط به حق سرانه توجه نکنید

گاهی پرداخت حق سرانه کمتر در ابتدا جذاب به نظر می‌رسد، اما اگر در طول سال هزینه‌های درمانی بالا داشته باشید، طرح با پوشش بیشتر می‌تواند به‌صرفه‌تر باشد.

جمع‌بندی؛ کدام طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری بهتر است؟

در سال ۱۴۰۵، صندوق بازنشستگی کشوری دو طرح بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و افراد تحت تکفل اعلام کرده است.

طرح یک با حق سرانه ماهانه ۸۰۰ هزار ریال برای افرادی مناسب است که به دنبال پرداخت کمتر و استفاده از پوشش‌های اصلی درمانی هستند.

طرح دو با حق سرانه ماهانه یک میلیون و ۴۰۰ هزار ریال پوشش بالاتری در بخش خدمات تشخیصی درمانی دارد و علاوه بر آن، خدمات دندانپزشکی را تا سقف ۶۰ میلیون ریال پوشش می‌دهد.

در هر دو طرح، اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی بدون سقف تعهد اعلام شده و فرانشیز اغلب خدمات نیز ۱۰ درصد است.

سوالات متداول درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵

آیا بستری و اعمال جراحی در بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری سقف دارد؟

طبق جزئیات اعلام‌شده، اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی در هر دو طرح بدون سقف تعهد است.

آیا طرح یک خدمات دندانپزشکی دارد؟

در جزئیات اعلام‌شده، خدمات دندانپزشکی برای طرح دو با سقف ۶۰ میلیون ریال ذکر شده است و برای طرح یک پوشش دندانپزشکی اعلام نشده است.

سقف خدمات تشخیصی درمانی در طرح یک و دو چقدر است؟

در طرح یک، خدمات تشخیصی درمانی تا سقف ۹۶ میلیون ریال و در طرح دو تا سقف ۱۶۰ میلیون ریال پوشش داده می‌شود.

فرانشیز بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چقدر است؟

فرانشیز اغلب خدمات در هر دو طرح ۱۰ درصد اعلام شده است و برخی خدمات نیز بدون فرانشیز در نظر گرفته شده‌اند.

ملاک پرداخت هزینه‌های درمانی در سال ۱۴۰۵ چیست؟

ملاک پرداخت هزینه‌های درمانی، تعرفه‌های مصوب شورای عالی بیمه سلامت در سال ۱۴۰۵ خواهد بود.

مطالعات بیشتر

تأثیر گواهی‌های مسابقات کتابخوانی در رتبه‌بندی فرهنگیان

تغییرات جدید گزینش دانشگاه فرهنگیان 1405

احتمال برگزاری آزمون استخدامی معلولان در تابستان

سایت استخدام پلاس با رویکردی متفاوت در حوزه آموزش، استخدام و به‌طور ویژه رتبه‌بندی فرهنگیان در خدمت شماست؛ برای مشاوره با پشتیبانی در ایتا در ارتباط باشید.